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粘膜炎の発生機序

2009年11月29日
粘膜炎発生機序を理解することは医療者だけではなく患者さんにとっても有用です。
それは、緩和法や治療法の開発、リスクの予測、他の副作用との関連の理解、だけでなく、患者さんの口腔ケアへの動機付けにもなります(セルフケアのやる気、治療に対する前向きな姿勢)。


化学療法と放射線治療における粘膜炎発生の機序はほぼ同様です。

その機序は J Support Oncol 2004; 2:21-36に Sonis STの執筆した Biological Approach to Mucositis.にに分かり易い図が出ていましたの見られると良いともいます。

細胞には寿命があり、組織は常に新しい細胞と入れ替わっています(これを turnoverと言います)。
細胞は基底細胞で作られ粘膜上皮となりはがれ落ちます(皮膚で言う垢です)。
口腔粘膜のturnoverは約2週間です。
すなわち、基底細胞で作られた赤ちゃんの粘膜細胞は少しずつ粘膜表層に移動し、2週間で粘膜表層(粘膜上皮層)の細胞になりはがれ落ちます。

放射線治療や化学療法が行われると基底細胞がサイトカイン(様々な毒素)で細胞障害が起きます。加えて、様々な炎症性物質が血管から細胞間隙に漏出してきて組織が炎症を起こします。それが繰り返されると粘膜に潰瘍が形成され、その潰瘍に口腔内常在菌が付着することで様々なサイトカインや炎症性物質の誘導が起き、粘膜炎が増強します。

口腔ケアはこの粘膜炎を増強させる口腔内常在菌を排除(少なくし)し潰瘍層における粘膜炎の増強を緩和することを目的としています。
加えて、口腔内の細菌を減らすことにより、咽頭の細菌の数も減り肺炎原因菌(ブドウ球菌)も減少することから誤嚥性肺炎も予防します。


放射線治療では潰瘍層は約10日から14日で起き、その後、線量の増強に伴い増強します。放射線治療単独では50-70Gyの線量では経口摂取出来る程度の粘膜炎です。化学放射線治療では60-70Gyで胃ろう(経口摂取できない)場合が多いです。

化学療法では様々な問題が出てきます。
化学療法初日から消化器の細胞のアポトーシスが始まり、3日で栄養の消化に必要なクリプトの短縮、繊毛の減少、細胞分裂の低下が起きます。すなわち、化学療法開始から3日で栄養吸収傷害が起きます。それが5日くらいまで続き回復してきます。
臨床的には、腹痛、腹部膨張と下痢は3日ぐらいで始まり、7日まで続く。同時期に、口内炎も通常始まるので経口摂取が困難になる場合もあります。加えて、腸管の透過性の亢進(細菌が腸管から吸収され易くなる)と運動障害が起きますので下痢し易くなります。
すなわち、口腔ケアで、腸管に落ちる細菌を少なくする事で下痢や発熱(敗血症)を予防できるのです。

特に、放射線が消化管に投入される場合、化学療法の所で書いた消化管障害が強く起きなかなか回復せず、場合によっては、イレウス、穿孔または瘻孔形成を起こしますが、現在の放射線治療医は副作用に敏感でそのような事が起きないように治療計画を工夫しますし、もし、病気を治すためにしょうがない場合は説明してくれるでしょう。最悪の場合は、治療後のQOLを下げないための様々な治療の提案があると思いますので心配要らないと思います。


=最後に=
粘膜炎(口腔・消化管の)の機序を考えると口腔ケアは潰瘍への細菌の影響の低減、誤嚥性肺炎の低減と腸管への影響の低減に有効なのです。
すなわち、がん治療における口腔ケアは科学的根拠にのっとった理由があるのです。


最近、僕は多発性肺転移、骨転移、口腔内転移の骨肉腫の男の子の口腔ケアを行いましたところ、入院当初か1週間続いていた39.5度の口腔ケアの翌日から発熱が37.5度程度の発熱になった症例を経験しました。たぶん、彼の発熱の原因として腫瘍による発熱の他に誤嚥や口腔粘膜からの感染があったのでしょう。

次回は口腔ケアの意義について述べようと思います。
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コメント
lettuceさんへ
lettuce先生

ありがとうございます。

色々な先生と勉強させて頂ければと思っています。

僕の方も先生の所にお邪魔させて頂きます。

これからもヨロシクお願いします(^^)/
No title
私も本来は腫瘍内科医ですが、研修医の頃に症状や痛みのコントロールがつかない患者様がたくさんおられる事を知り、緩和ケアも同時に勉強してきました。そのため先生のお立場には大変共感致します。またご意見も勉強になります。これからも覗きに来ますね。
Re: 私自身の経験でも
lettuce さん。
僕もそのような症例をいっぱい経験してきました。だから、治療医から治療医をサポートする立場になったのです。

繰り返し発する点がポイントかもしれませんね。
僕は以前放射線治療医として仕事していたときはリンパ腫等で反応が良すぎる時に腫瘍熱を経験しました。
僕は腫瘍の種類、反応、ラボデータ、口腔・咽頭所見等で判断しています。
昔、不明熱とか言っていたのも大部分は好中球減少による感染ですものね。若い頃は何でもかんでもチエナム出していました。今考えるとぞ~っとします。

ACE阻害薬良いんではないでしょうか。

僕は頭頸部がんで何らかの治療を行われる場合、全身状態やPSがどんなに良くても誤嚥のリスクがあるものと考え、ケアをしています。当然、何らかの理由がない限りPSが悪い場合でも座位で口腔ケアをしています。

まだまだ、若輩者ですが、一緒に勉強して行ければ幸いです。
学会と講演の準備で粘膜炎の続きが書けていませんが、頑張ってやりたいともいます!!

色々、質問、アドバイスして頂けたら幸いです。
私自身の経験でも
繰り返し熱発する患者様で腫瘍熱よりも誤嚥が考えられたため、口腔ケアと食事の再検討、ギャッジアップ、誤嚥予防にタナトリルとシンメトリル(エビデンスは乏しいかもしれませんが)を開始した所、ピタッとおさまった事があります。カンジダや治療に伴う粘膜炎など患者様のQOLを阻害する場合も多く口腔ケアの重要性を感じているところです。これからも勉強させて頂きます。

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